ԽՆԴՐԻ ՆԿԱՐԱԳՐՄԱՆ ՁԵՎ
Որպեսզի ձևավորեք որոշակի տպավորություն՝ Ձեր, Ձեր կյանքի իրավիճակի և այն դժվարությունների մասին, որը հիմա զգում եք, խնդրում եմ Ձեզ պատասխանել որոշ ընդհանուր հարցերի, նկարագրել Ձեր խնդիրը և ձևակերպել, ինձ ուղղված Ձեր հարցերը ըստ առաջարկված պլանի։ Ցանկալի է, որ հարցերին պատասխանեք հենց այս բլանկի վրա, տրված հարցերը շարունակելով:
ՈՂՋ ԻՆՖՈՐՄԱՑԻԱՅԻ ԳԱՂՏՆԻՈւԹՅՈւՆԸ՝ ԵՐԱՇԽԱՎՈՐՎՈւՄ Է:
Ընդհանուր տեղեկություն 
1.	Ինչպե՞ս է Ձեր անունը։ 
2.	Ո՞ր քաղաքում եք Դուք ապրում։ 
3.	Ինչու՞ եք որոշել օգտվել հենց վիրտուալ խորհրդատվությունից։ 
4.	Քանի՞ տարեկան եք։
5.	Ու՞մ հետ եք ապրում։
6.	Ամուսնացա՞ծ եք, կամ ունե՞ք մտերիմ հարաբերություններ տղամարդու/կնոջ հետ։
7.	Երեխաներ ունե՞ք։
8.	Նկարագրեք Ձեզ որպես անձ՝ Ձեր բնավորությունը բնորոշող գծերը։ 
9.	Ինչպե՞ս եք վերաբերվում ինքներդ Ձեզ։
10.	Ձեր պատկերացումով՝ ինչպե՞ս են Ձեզ վերաբերվում Ձեզ շրջապատող մարդիկ։
Խնդրի նկարագրությունը
1.	Խնդրի ներկա ընթացքը։
2.	Ի՞նչն է Ձեզ անհանգստացնում, կամ դուր չի գալիս Ձեր կյանքում։
3.	Ինչպե՞ս Դուք կձևակերպեիք Ձեր հիմնական խնդիրը։ 
4.	Ո՞ր իրավիճակներում է Ձեր խնդիրը ավելի սուր արտահայտվում։ 
5.	Կարո՞ղ եք պրոբլեմային իրավիճակի որևե մի օրինակ բերել և նկարագրել թե ինչ զգացողություն եք ունեցել և ինչպես եք հակազդել։ 
Խնդրի պատմությունը 
1.	Ե՞րբ է այս խնդիրը առաջին անգամ ի հայտ եկել։ 
2.	Այդ ժամանակ Ձեր կյանքում տեղի՞ են ունեցել արդյոք իրադարձություններ, որոնք կարող էին ազդեցություն ունենալ պրոբլեմի առաջացման վրա։
3.	Ինչպե՞ս եք փորձել խնդրին դիմակայել։
4.	Ինչպիսի՞ն են Ձեր հարցերը ուղղված ինձ։
Լրացուցիչ տեղեկություն
1.	Կա՞ արդյոք ևս ինչ-որ բան, որի մասին դեռ չեք խոսել և որը դուք կարևոր եք համարում։
2.	Դիմե՞լ եք երբևե արհեստավարժի օգնությանը կապված այս կամ ուրիշ հոգեբանական խնդրի հետ։ Եթե այո, ապա ու՞մ, և ինչպե՞ս եք գնահատում այդ փորձը։ 
3.	Այս պահին տառապու՞մ եք արդյոք որևե մի ֆիզիկական հիվանդությամբ։ Եթե այո, ապա ի՞նչ բուժում եք ստանում։