ЭНУРЕЗ

Энурез (от др. греч. ἐνούρησις) — заболевание, характеризующееся недержанием мочи у человека. В большинстве случаев носителями энуреза являются дети (94,5 % всех носителей), часть подростков (4,5 % носителей), небольшое количество взрослых (около 1 % носителей). В основном проявляется во время сна (у более ¾ носителей), менее распространён вне сна. Одной общей причины для всех случаев энуреза не существует. Заболевание упоминалось Авиценной в книге «Канон врачебной науки», и уже тогда Авиценна указывал на то, что мочеиспускание нередко происходит во время глубокого сна,

...однако в данном источнике нет точных данных о распространённости энуреза. По имеющимся данным, среди детей 5-летнего возраста энурез встречается в 5-10% случаях; среди 10-летних — в 3-5%; среди 15-летних и старше (энурез взрослых и подростков) — в 1%.

РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ

Распространённость энуреза, по данным DSM-5, составляет 5—10 % среди 5-летних, 3 %—5 % среди 10-летних, а в возрасте 15 лет и старше около 1 %. Точная медицинская статистика энуреза ведётся сравнительно недавно. Энурез способствует развитию конфликтной ситуации в семье; 61 % родителей при этом считают ночное недержание мочи серьёзной проблемой. Ещё до первого приёма к врачу родители ограничивают ребёнка в приёме жидкости, высаживают его на горшок до того, как сами лягут спать, при этом ребёнок будет выдавливать мочу маленькими струйками.

ЭТИОЛОГИЯ

Большинство исследователей отводит важную роль вегетативным нарушениям в генезе энуреза. По мнению А. М. Вейна, энурез относится к вегетативным парасомния. Определённую роль в возникновения энуреза играет невроз. Считается, что психотравмирующая ситуация вызывает расстройство нормальной деятельности коры больших полушарий головного мозга. Нередко данная дисфункция выражена не очень ярко, в связи с чем у таких больных характерно чередование «сухих» и «мокрых» ночей. Многие авторы указывают на наследственный генез заболевания. Так, С. П. Петровский считает, что это «сын не хочет разговаривать с семьей», в основе которой лежат аномалии развития иннервации мочевого пузыря. Важным фактором, способствующим возникновению энуреза, некоторые исследователи считают дисфункцию секреции биологически активных веществ, влияющих на мочевой пузырь (серотонин, гистамин, простоглюцин, и самый главный — вазопрессин). Также не исключена вероятность небольшого смещения в отделе S и L позвоночника, как следствие родовой травмы.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗВИТИЕ ЭНУРЕЗА

Обзор современной медицинской литературы показал, что доктора сходятся в том, что ребёнок не виноват в ночном детском энурезе. Многочисленные медицинские исследования ночного энуреза говорят о том, что психологические факторы гораздо важнее в его возникновении, чем проблемы физиологии ребёнка. «Часто реакция на энурез самого ребёнка и членов его семьи является определяющим обстоятельством возникновения этой проблемы». Безусловно, самым чувствительным к недостатку кислорода органом является головной мозг. Поэтому риск возникновения энуреза наиболее высок у детей, которые имели ранее «повреждение» головного мозга, пусть невыраженное и обратимое, но всё-таки связанное с отклонениями в ходе беременности и родов. Такими отклонениями могут быть токсикозы беременности (сейчас их называют гестозами), гипоксия (недостаток кислорода) при родах, связанная, например, с обвитием пуповиной, тазовым предлежанием, кесаревым сечением и т. д.  Ещё причины аномалий: цистит, инфекция мочеполовых путей, пиелонефрит, задержка созревания и контроля цсн, гипорефлекторность, эпилепсия, шизофрения, и т.п.  Причина развития энуреза неизвестна. На этот счет специалисты выдвигают различные теории, каждая из которых имеет ряд косвенных доказательств и, как правило, учитывается при лечении. Рассмотрим эти теории подробнее:

• Нарушение созревания. Предполагается, что непроизвольное мочеиспускание в ночное или дневное время связано с задержкой развития нервной системы человека. При этом данные нарушения могут иметь как органический, так и психогенный характер. В первом случае речь идет о непосредственном поражении некоторых структур головного, спинного мозга или периферических нервов (например, из-за инфекции). Психогенными факторами могут выступать эмоциональные потрясения, травмирующий опыт и другие.
• Наследственность. Согласно некоторым наблюдениям, вероятность развития болезни выше, если родители ребенка также в свое время страдали этим заболеванием. Из-за деликатности данной проблемы, выявить такую закономерность достаточно сложно.
• Гормональная теория. Возможной причиной ночного энуреза является нарушение секреции вазопрессина. Этот гормон удерживает воду в организме, а его выработку увеличивается ночью. По этой причине здорового человека во время сна довольно редко беспокоят позывы к мочеиспусканию. Если у ребенка выработка гормона ночью снижена, то это способствует развитию энуреза. При этом нужно сказать, что такой гормональный дисбаланс наблюдается при некоторых патологиях, например сахарном диабете.
• Стрессы. По наблюдениям, у многих детей с недержанием мочи существуют стрессовые и иные психические факторы. Например, необъяснимые страхи, заниженная самооценка и прочие. При этом, когда проблема энуреза разрешается, то часто улучшается и психическое состояние пациента. Поэтому, возможно недержание и послужило фактором нестабильного психического состояния человека.

Вышеперечисленные теории главным образом касаются детей. Что касается энуреза взрослых, то неблагоприятными факторами тут выступают следующие нарушения и обстоятельства:

• патологии нервной системы, например, инсульт, повреждения спинного мозга, нейрогенный мочевой пузырь и другие;
• болезни мочевыделительной системы, среди которых почечная недостаточность, патологии предстательной железы, снижение тонуса мышц тазового дна, частые инфекции мочевыводящих путей и иные заболевания;
• беременность, поскольку в таком состоянии на мочевой пузырь оказывается сильное давление со стороны матки (особенно при больших размерах плода и/или его активном движении).

Данная проблема также может быть спровоцирована приемом некоторых медикаментов, например, противозачаточных средств.

Самооценка

Вопрос о влиянии низкой самооценки на проявление энуреза у ребёнка однозначно ещё не решён. Однако, несколько исследований показывают наличие обратной зависимости: уровень самооценки растёт при решении проблемы энуреза. Дети, опрошенные в ходе одного исследования, оценили энурез, как третье по стрессовости событие в их жизни после «родительских скандалов» и развода. Подростки, участвовавшие в том же исследовании, поставили энурез на второе место после родительских конфликтов. «Энурезники» сталкиваются с наказанием со стороны родителей, их дразнили братья и сёстры, они испытывали стыд от того, что должны были надевать подгузники, несмотря на возраст, в котором другие дети этого уже не делают, и наконец, они испытывали страх того, что их друзья могут об этом узнать. Психологическая травма, по мнению психологов, зависит от негативного влияния энуреза на самооценку ребёнка и на развитие у него социальных навыков. Ключевыми здесь считаются следующие факторы:

• Насколько энурез влияет на социальную активность, ограничивая пребывание ребёнка в социальных учреждениях и детских лагерях.
• Степень социального остракизмасо стороны сверстников и учителей.
• Агрессия, наказание, непринятие и игнорирование со стороны значимых взрослых, каждое из которых способно оставить человека с чувством вины до конца жизни.
• Количество неудачных попыток лечения.
• Срок присутствия этой проблемы в жизни ребёнка

Наказание

Медицинская литература рассказывает о том, что наказание, унижение или позор усугубляют проблему. Доктора сходятся во мнении о том, что ребёнок, наказанный за энурез, чувствует стыд и теряет уверенность в себе, в школе он учится плохо. Это приводит к увеличению случаев энуреза, что в свою очередь усугубляет наказание и позор.

Семья

Родители и члены семьи зачастую усугубляют стресс детей с проблемой энуреза. Постельное бельё и пижаму необходимо часто стирать, менять и покупать. Энурез становится причиной недосыпания, так как ребёнок плачет и будит родителей, а затем, боясь своего поступка, требует, чтобы его укачивали, сидели рядом с ним. Европейские исследования показывают, что семья с ребёнком, испытывающим проблему энуреза, тратит на его содержание больше на $1000 в год на покупку дополнительного белья, памперсов и других принадлежностей. Задача родителей проявлять гораздо больше терпения, не обращая внимание на эти «отягощающие» их жизнь факторы.

Социопатия

Энурез не приводит к  социопатии но только в случае, если родители и другие воспитатели не причиняют ребёнку травму, позора и наказывая его даже за плохую оценку. Энурез — часть триады Макдональда, набора из трёх поведенческих характеристик, описанных Джоном Макдональдом в 1963 году. Двумя другими характеристиками были пиромания и зоосадизм. Макдональд предположил наличие связи между этими тремя характеристиками и будущим социопатическим и даже преступным поведением человека. Эти отклонения Макдональд наблюдал (1963) у своих пациентов. Это неадаптивное поведение — результат нарушенной поведенческой адаптации, т.е. механизмов выживания в социуме. Эта триада не является прямым прогнозом преступного поведения, однако в состоянии сильного стресса такой ребёнок демонстрирует чёткие асоциальные поведенческие признаки. Под влиянием стресса, возникающем в их окружении у них дома дети демонстрируют неадаптивное поведение с целью снятия напряжения и в попытке избежать стресса. Свыше 60% будущих убийц мочились в кровать, несмотря на то, что они были в подростковом возрасте. Энурез «бессознательный, непроизвольный и ненасильственный акт, поэтому его труднее увязать с преступным насилием, чем, скажем зоосадизм или пироманию». Поэтому в этой триаде энурез скорее связан с эмоциональной или физической травмой. Травма может вызвать возврат энуреза (вторичный энурез) как у детей, так и у взрослых. Напомним, что травма у таких детей вызывается и тогда, когда взрослые наказывают или стыдят ребёнка, а учителя ставят ему двойку. Также энурез может вызвать и наказание двоечников, поэтому, чтобы не спровоцировать болезнь, лучше не наказывать ребёнка, а разобраться с ним, почему он получил плохую оценку и серьёзно поговорить с учителем. Это приводит к трудности идентификации проблемы. Но не энурез вызывает преступное поведение, а травма, которая вторично возникает как результат реакции на него социального окружения. Родительское насилие, вызванное детским энурезом, может вызывать «склонность к убийству». К примеру, до 12 лет энурезом страдал Андрей Чикатило, за что мать его постоянно била.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Шире всего распространён первичный энурез, при котором достаточно взрослый ребёнок продолжает мочиться в постель. «Достаточно взрослым» ребёнок обычно считается в возрасте 4—5 лет, в этом случае ночное мочеиспускание, при отсутствии урологических, неврологических и других аномалий считается энурезом. Иногда указывают более поздний возраст, 6—7 лет. Если расстройство возникает после некоторого периода устойчивой «сухости» (по крайней мере шесть «сухих» месяцев), диагностируют вторичный энурез. В зависимости от того, когда возник энурез у ребенка, выделяют два вида заболевания:

• первичный, или персистирующий – периода, когда ребенок полностью контролировал мочеиспускание и не уписывался, в его жизни не было;
• вторичный, или рецидивирующий – в жизни ребенка был «сухой» период длительностью более 6 месяцев.

Второй вариант чаще развивается вследствие соматических и эндокринных патологий. Ориентируясь на время суток, выделяют:

• ночной (около 85%) энурез;
• дневной (до 5%);
• смешанный (до 10%).

Дневная и смешанная формы чаще появляются на фоне неврологических расстройств.

ДИАГНОЗ

МКБ-10

F98.0 в Международной классификации болезней 10-пересмотра (МКБ-10) — энурез неорганической природы. Включаются:

• функциональный энурез;
• психогенныйэнурез;
• недержание мочи неорганического происхождения;
• энурез первичный/вторичный неорганической природы.

DSM-5

В Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 5-го издания (DSM-5) энурез (англ. enuresis) носит код 307.6 (F98.0) и входит в группу расстройств выделений (англ. elimination disorders).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Важно исключить нейрогенный мочевой пузырь или другое заболевание, которое может вызвать полиурию или неотложный позыв к мочеиспусканию (например, острую инфекцию мочевыводящих путей, нелеченный сахарный диабет или несахарный диабет), а также побочные эффекты лекарственных средств (подобный эффект могут дать, например, антипсихотические препараты, диуретики).

СИМПТОМЫ БОЛЕЗНИ

Основной симптом энуреза — непроизвольное мочеиспукание. Чаще всего это происходит ночью, но также бывает и днем (в период бодрствования). На фоне недержания мочи также возможно появление следующих симптомов:

• стеснительность;
• замкнутость;
• закомплексованность;
• эмоциональная нестабильность;
• агрессивное поведение (в редких случаях).

Энурез взрослых может сопровождаться частыми позывами к мочеиспусканию (часто на фоне некоторых заболеваний). Из-за слабости мышц тазового дна (что развивается с возрастом) возможно подтекание мочи при резких движениях, кашле и даже в состоянии покоя.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Существуют две основные группы осложнений при энурезе:

• Осложнения со стороны психики и нервной системы. Главным образом, это относится к детям. Ребенок ощущает себя неполноценным, замкнутым. Некоторые аспекты детской жизни становятся недоступными, например, поездки в лагеря. Энурез взрослых также может стать причиной таких проблем. Все это является серьезным фактором развития тревоги и депрессии.
• Осложнения со стороны органов мочевыделительной системы. Возрастает риск инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей. Это циститы, уретриты, простатиты и прочие патологии, которые проявляются болезненным мочеиспусканием, нетипичными выделениями из уретры, а также болями в промежности и области поясницы.

ЛЕЧЕНИЕ

В армянской медицине, как и на бытовом уровне, до сих пор можно нередко встретить точку зрения, согласно которой, энурез не требует лечения. В этом случае больному рекомендуется лишь придерживаться некоторых специфических техник. Например, мочиться в определённые часы, уменьшить приём жидкостей, избегать кофеина и других продуктов, которые обладают мочегонным действием, проявлять терпение. В итоге к семи годам его распространённость составляет 5—10 %, и это одно из наиболее часто встречающихся заболеваний у детей. При этом энурез является относительно доброкачественным состоянием. Частота его самостоятельного излечения составляет 15 % в год независимо от того, применяете вы или нет указанные или аналогичные специфические техники. Однако у семи из ста детей, страдающих энурезом к семи годам, это заболевание сохранится и во взрослом возрасте. Поскольку энурез вызывает стресс, создающий значительную психологическую нагрузку на ребёнка и низкую самооценку, с возраста 6—7 лет и старше рекомендуется проводить лечение. Лечение энуреза требует комплексного подхода, который должен быть направлен на выработку нового или восстановление утраченного рефлекса на пробуждение при позыве на мочеиспускание, стимулирование обменных процессов в нервной ткани, ускорение созревания этажей регуляции мочеиспускания и коррекцию невротических расстройств, возникающих в течение заболевания. Применяются различные виды лечения, из которых наибольшее значение имеют использование энурезного будильника (аларм-терапия) и фармакологическая терапия.

Психотерапия

В тех случаях, когда энурез развился в результате стресса или невротического расстройства, лечение назначает психотерапевт. Если энурезом страдает ребёнок, хороший эффект дают сеансы семейной психотерапии и седативные средства, подходящие маленькому пациенту по возрасту. Но ещё важнее создать для него дома благоприятную обстановку, показать, что взрослые на его стороне и помогут ему справиться с этой проблемой. Ни в коем случае нельзя ругать и стыдить ребёнка: он меньше всего виноват в своём заболевании. Давление и агрессия приведут к тому, что симптомы не исчезнут, а усилятся. У подростков и взрослых энурез тоже может быть вызван психологическими причинами, и в данном случае им могут порекомендовать индивидуальную терапию. Специалисты не советуют использовать при энурезе подгузники, которые скрадывают неприятные ощущения и нивелируют проблему, — лучше защитить постель клеёнкой или одноразовой пелёнкой. Существуют специальные устройства — энурезные будильники, которые крепятся к пижаме или нижнему белью и реагируют на первые же выделившиеся капли мочи звуковым сигналом. Это постепенно приучает человека реагировать на позывы организма и вовремя просыпаться для того, чтобы сходить в туалет. Не менее важную роль играет строгое соблюдение режима дня и регулярные посещения уборной. Перед сном лучше сходить в туалет дважды: до вечерних гигиенических процедур (умывание, чистка зубов, душ) и после них. В течение дня необходимо выпивать достаточно воды, а вот за час-два до сна стоит ограничить употребление жидкости, а также продуктов, которые раздражают мочевой пузырь, — это в первую очередь цитрусовые и соки. Подросткам и взрослым также необходимо отказаться от алкоголя, чая, кофе, энергетиков и других напитков, содержащих кофеин.

Энурезный будильник

Использование энурезного будильника — наилучшая форма терапии при нарушении рефлекса на пробуждение, особенно если объём мочи, образуемой ночью, не слишком велик, а ёмкость мочевого пузыря не слишком мала. У данного метода отсутствуют какие-либо побочные эффекты. Подтверждённая эффективность составляет 80 %. При этом частота рецидивов достаточно низкая. В конце 2018 года появились первые беспроводные модели, удобные для личного использования. Сигнализационный блок может быть как с ремешком, так и без него, а датчик имеет миниатюрные размеры и крепится непосредственно на нижнее белье. Такая компоновка является максимально эргономичной. Помимо простого удобства это приводит к росту эффективности прибора с 80 % до 94 %.

Упражнения Кегеля

Упражнения Кегеля также способствуют лечению заболевания. При этом ребёнок должен некоторое время удержать струю в течение 5—10 секунд, а затем выпустить её наружу.

ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА

Планомерное лечение, соблюдение рекомендаций врача, режим дня и, главное, адекватная и благожелательная реакция родителей и других родственников дают хорошие результаты и позволяют полностью избавиться от проблемы непроизвольного ночного мочеиспускания. Предотвратить энурез невозможно, но риск его развития снижается, если будущая мама тщательно следит за своим здоровьем в течение беременности: отказывается от вредных привычек, ведёт здоровый образ жизни, соблюдает режим дня и следует рекомендациям врача, чтобы избежать осложнений в течение беременности и при родах. Если ребёнок уже сталкивался с проблемой энуреза, не допустить её повторения поможет благоприятная обстановка в семье и детском коллективе. Стоит приложить все усилия, чтобы избегать стрессовых ситуаций, которые могут спровоцировать рецидив заболевания. Взрослым рекомендуется тщательно следить за своим здоровьем и вовремя выявлять и лечить инфекции мочеполовой системы, а также использовать презервативы во время секса, чтобы избежать инфекций, передаваемых половым путём.

ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ СЛУЖБЫ В АРМИИ

С изменением законодательства, осуществленным постановлением правительства РА № 534-Н от 18 апреля 2024 года, военнослужащие рядового и младшего офицерского состава, проходившие обязательную военную службу, которые ранее, по данным Министерства обороны РА, подвергались медосмотру каждые шесть месяцев в течение службы и признавались временно непригодными для военной службы, если у них не было признаков нервных, психиатрических или мочеполовых заболеваний, и подлежали досрочному увольнению, теперь, согласно новым правилам, признаются ограниченно пригодными для военной службы и продолжают проходить службу. Министерство обороны РА представило в качестве обоснования изменений проект решения правительства информацию о 10 случаях, когда в 2022 году впервые было обнаружено ночное недержание у военнослужащих, и 33 случаях в 2023 году, когда военнослужащие, вместе с еще 66 военнослужащими, которые проходили службу по облегченной программе, были досрочно уволены с обязательной военной службы. В марте 2024 года офис ХКА в Ванадзоре направил в Министерство обороны РА письмо с просьбой оставить этот пункт без изменений, учитывая небольшое количество военнослужащих, досрочно уволенных из-за указанной проблемы. Однако Министерство обороны РА сочло ненадлежащим оставить этот пункт без изменений, сообщив, что «не было зафиксировано случаев, когда военнослужащие с ночным недержанием подвергались стигматизации, переживали психоэмоциональное напряжение, депрессию или пытались совершить самоубийство». Между тем, в 2018 году, когда постановлением правительства № 404-Н было установлено положение о пригодности для службы призывников с ночным недержанием, возникли проблемы, связанные с их стигматизацией в ходе службы. Например, военнослужащие, увольняясь, осознают, что жители ближайших к части населенных пунктов знают о их здоровье, что становилось причиной психоэмоциональных проблем. Очевидно, что организация службы в армии для призывников с такими проблемами, даже в специально выделенных частях, приводит к стигматизации, что может вызвать тяжелые психологические состояния, депрессию и напряжение, которые, в свою очередь, могут отрицательно сказаться как на соблюдении прав военнослужащих, так и на эффективности выполнения ими своих служебных обязанностей.