ԿԱՐԴԻՈՊՐՈԹԵԶԱՅԻՆ ՀՈԳԵՊԱԹՈԼՈԳԻԿ ՀԱՄԱԽՏԱՆԻՇ

Կարդիոպրոթեզային հոգեպաթոլոգիկ համախտանիշ (Սկումինի համախտանիշ) – սահմանային հոգեկան խանգարում է, որը զարգանում է պացիենտների մի մասի մոտ, ովքեր ենթարկվել են սրտի փականային ապարատի պրոթեզավորման վիրաբույժական միջամտության և արտահայտվում է հոգեկան առուղջության խանգարման յուրահատուկ ախտանիշների համակցության տեսքով։

Պատմություն

Այս հիվանդությունը, 1978 թվականին նկարագրել է խորհրդային գիտնական Վ.Ա.Սկումինը, անվանելով՝ «կարդիոպրոթեզային հոգեպաթոլոգիկ համախտանիշ»։

Ն.Մ.Ամոսովի սրտային վիրաբույժության կլինիկայում, 1976-1980 թվականներին կատարված գիտական հետազոտության վրա հիմնվելով, Սկումինը ուսումնասիրել է այս հիվանդության էթիոլոգիան, պաթոգենեզը, կլինիկական պատկերը, մշակել է այն ախտորոշելու, բուժելու, պրոֆիլակտիկայի, վերականգնողական համակարգի մեթոդներ։

Էպիդեմիոլոգիա

Ըստ Վ.Ա. Սկումինի (1980), կարդիոպրոթեզային հոգեպաթոլոգիկ համախտանիշ նկատվել է կարդիալ ուղիների պրոթեզավորման վիրահատություն անցած մարդկանցից 26,1%-ի մոտ։ Ըստ Ն.Մ. Ամոսովի և Յա.Ա. Բենդետի (1983) այս յուրահատուկ հոգեբանական ֆենոմենը նկատվում է հիվանդներից 27,5%-ի մոտ։ Համաձայն ֆրանսիացի բժիշկ, տորակալ վիրաբույժ, պրոֆեսոր, ֆրանսիայի գիտությունների ակադեմիայի ակադեմիկոս Ա.Ֆ. Կարպանտյեի հարցազրույցի (2012), ով աշխատում է CARMAT-ի, EADS կենսատեխնոլոգիական բաժանմունքում, Սկումինի համախտանիշը զարգանում է արհեստական փականներով հիվանդներից մեկ չորորդի մոտ։ Ալեն Կարպանտյեն ենթադրում է, որ նմանատիպ խանգարումներ կարող են առաջանալ արհեստական սրտով պացիենտների մոտ։

Էթիոլոգիա

Համախտանիշը հաճախ առաջանում է Միտրալ փականի իմպլանտացիայի կամ բազմափականային պրոթեզավորման վիրահատություններից հետո, հիմնականում, անձի հոգեպաթոլոգիկ տիպի առկայության հակազդումների՝ սրտի արհեստական փականների իմպլանտացիային։

Այն կայանում է իմպլանտացված փականի, ինչը զուգակցվում է բնորոշ ձայնային երևույթով, աշխատանքի վրա ուշադրության կենտրոնացման մեջ։ Ամրանալով և ավելի արտահայտելով նախկինում գոյություն ունեցող ախտանիշները, այդ հակազդումները վերաճում են կարդիոֆոբիկ տագնապային-դեպրեսիվ տրամադրության, հաճախ զուգակցվելով քնի խանգարումների հետ։

Կան ենթադրություններ, որ…

... Սկումինի համախտանիշի իրական պատճառը է հանդիսանում սրտի տատանողական ֆունկցիայի խանգարումը, որը առաջանում է նրա փականների պրոթեզավորումից հետո։ Փոփոխվում են արյան հոսքերի մեխանիկական հատկությունները, իսկ դրանց հետ խանգարվում է, սրտից՝ ծայրամասային հյուսվածքներին, մեխանոտրանսդուկցիայի մեխանիզմների միջոցով փոխանցվող կենսական կարևոր ինֆորմացիայի հոսքը (առաջին հերթին ԿՆՀ)։

Պաթոգենեզ

Էթիոպաթոգենետիկ մեխանիզմներ, որոնցով պայմանավորված է համախտանիշի առաջացումը, են հանդիսանում՝

1. Սրտում օտար մարմնի (պրոթեզ) գործունեությունը, որը ուղեկցվում է աղմուկով և վիբրացիայի զգացողությամբ, որի արդյունքում առաջանում է անբնական հետադարձ կապ (սիրտ - ԿՆՀ), որը ընկալվում է լսողական զգայարանով։
2. Իմպլանտի ընտելացման վայրում, ռեցեպտից դաշտերի վիրահատական տրավմատիզացիան, որը բերում է ցերեբրո-կարդիալ կապերի խանգարման։
3. Սրտի ձեռքբերովի արատով մարդկանց հոգեկան և մարմնական վիճակների յուրահատուկ առանձնահատկությունները

Ըստ Վ.Ա. Սկումինի, համախտանիշի զարգացմանը նպաստում է կարդիովիրաբուժական իրավիճակի հոգետրավմատիկ բնույթը՝ նախավիրահատական շրջանում և իմպլանտացիայից հետո հոգեբանական դեստաբիլիզացիայի վիճակը։ Համախտանիշի ձևավորման վրա ազդում է  նաև սահմանային հոգեկան խանգարումների բնույթը, որը առկա է լինում որոշ պացիենտների մոտ, ովքեր տանում են կարդիալ փականի պրոթեզավորման վիրահատություն։

Վ.Ա. Սկումինը, կարդիովիրաբուժական իրավիճակ է անվանել այն վիճակը, որում պացիենտը անհետաձգելիորեն պետք է կատարի որոշիչ ընտրություն – համաձայնվի վիրաբուժական բուժմանը, որը իր առջև բաց է անում առողջության վերականգնման հեռանկար, բայց միևնույն ժամանակ անմիջական վտանգ է ներկայացնում նրա կյանքի համար, կամ էլ հրաժարվի այդ վիրահատությունից, գիտակցելով, որ հիվանդությունն անխուսափելիորեն զարգանալու է, իսկ կարդիովիրաբուժական միջամտությունը, միգուցե արդեն մոտ ապագայում հնարավոր չի լինի իրականացնել անդառնալի խաթարումների պատճառով։

Հոգեբանական դեստաբիլիզացիայի վիճակը, նրա կարծիքով, առաջանում է կյանքի համար պայքարի թուլացած հոգեբանական նպատադրույթի արդյունքում, որը գերիշխող էր մինչվիրահատական և մոտակա հետվիրահատական շրջաններում։ Մոտակա պլաններն ու հույսերը (վիրահատության հաջող լինելը, կյանքի պահպանումը) իրացված են, իսկ հետակա խնդիրները, բավարար հստակությամբ որոշված չեն, հեռանկարները հայտնի չեն։ Չնայած մարմնական ստատուսի դրական դինամիկայի, պացիենտները հայտարարում են ինքնազգացողության վատացման մասին, կասկածներ են հայտնում վիրահատության հաջող լինելու մասին։ Դա նպաստում է մարմնական զգացողությունների, իմպլանտների աշխատանքի վրա ուշադրություն կենտրոնացնելուն։

Կլինիկական պատկեր

Պացիենտի ուշադրությունը գամվում է իմխլանտի աշխատանքի վրա։ Դրա հիման վրա առաջանում է յուրօրինակ կարդիոֆոբիա։ Առաջանում է, իրական հիմնավորումներից ոչ զուրկ վախ, արհեստական փականների փչանալու և դրանց, սրտամկանից պոկվելու հետ կապված։

Ճնշված տրամադրությունը ուժեղանում է գիշերվա մոտ, երբ պրոթեզիաշխատանքի աղմուկը հատուկ հստակությամբ է լսվում։ Պրոթեզի բաբախման պատճառով, հիվանդները ի վիճակի չեն լինում քնել – նրանք ժամերով ականջ են դնում սրտի աշխատանքին, հաշվում են էքստրասիստոլների քանակը, նկատում են իմպլանտի աշխատանքի ռիթմի և մելոդիայի մեջ եղած փոքրագույն փոփոխությունները։ Միայն ցերեկը, երբ հիվանդը իր կողքին բուժ աշխատողների է տեսնում, նա հանգստանում է և կարող է քնել, նույնիսկ քնի համար անբարենպաստ, աղմկոտ միջավայրում։

Հիվանդները դրական են վերաբերվում մինիմալ ակտիվությանը, համարելով, որ այդպիսով կկարողանան կանխել իմպլանտների վաղաժամ մաշվածությունը։

Համախտանիշի զարգացման վերջին փուլ է հանդիսանում տագնապի, դեպրեսիայի առաջացումը, հնարավոր սուիցիդալ գործողություններով։

Սրտի ռևմատիկ արատների առիթով վիրահատվածների նյարդաբանական ստատուսի համար բնորոշ են գլխացավերը, գլխապտույտները, անքնությունը, վերջույթների թմրածությունն ու սառելը, սրտի հատվածում և կրծքավանդակում ցավերը, շնչահեղձությունը, արագ հոգնելը, խեղդվելու զգացողությունը, որոնք ուժեղանում են ֆիզիկական լարվածության ժամանակ, կոնվերգենցիայի թուլություն, կորնեալ ռեֆլեքսների ցածրացում, մկանների հիպոտոնիա, պերիոսթալ և ջլային ռեֆլեքսների ցածրացում, գիտակցության խանգարումներ, ավելի հաճախ, ողնաշարային և բազիլլյար զարկերակներում և ներքին քներակի ավազանում արյան շրջանառության խանգարմանը նշող ուշագնացությունների տեսքով։

Ըստ Վ.Ա. Սկումինի տվյալների, սրտի փականային ապարատի պրոթեզով պացիենտներ նյարդաբանական ստատուսում հաճախ նկատվում են այնպիսի վեգետատիվ խանգարումներ, ինչպիսիք են արևահյուսակի և քներակի շրջանում ցավի զգացումը, Դանյինի-Աշների ռեֆլեքսի աղավաղումը, արտերիալ հիպոտենզիան։

Բուժում և պրոֆիլակտիկա

ԲՈՒԺՈՒՄ ԸՍՏ Վ.Ա. ՍԿՈՒՄԻՆԻ

Համախտանիշի հետազոտության ընթացքում, Վ.Ա. Սկումինը մշակեց պրոֆիլակտիկ, բուժական, վերականգնողական միջոցառումների իր սեփական համակարգը, որի կառուցվածքում առաջատար դեր ունի հոգեթերապիան։ Այն, հիմնական հիվանդության առիթով անցկացվող բժշկական ծրագրերի բաղկացուցիչ մաս է հանդիսանում։ Հոգեթերապևտիկ օգնության կառուցվածքում առանձնացվում է չորս փուլ՝

1. նախապատրաստական,
2. սեդատիվ-մոբիլիզացնող,
3. ակտիվ հոգեսոցիալական ռեադապտացիայի,
4. աջակցող-ճշգրտող։

Նախապատրաստական փուլը համապատասխանում է նախավիրահատական շրջանին։ Այս փուլում իրականացվում է համախտանիշի առաջնային պրոֆիլակտիկա։ Այդ նպատակով անց են կացվոի, ռացիոնլ և սուգգեստիվ հոգեթերապիայի սեանսներ և՛ հարթմնի և՛ հիպնոսի վիճակում։ Պացիենտները ինֆորմացվում են՝ վիրահատությունից հետո սրտի գործունեության առանձնահատկությունների մասին , հոգեբանորեն ադապտացվում են նոր, անսովոր զգացողությունների առաջացմանը։ Նրանց ներշնչվում է համոզվածություն, փականների պրոթեզավորումից հետո սրտի աշխատանքի հուսալիության մեջ։ Հիվանդների հետ զրույցներ են վարում վիրաբույժները, անեսթեզիոլոգները, սրտաբանները, որոնցում հասանելի ձևի մեջ մատուցվում է հոգեթերապիայով միջնորդավորված և հոգեպրոֆիլակտիկ ուղղվածության ինֆորմացիա, վիրահատական բուժման նպատակների և հնարավորությունների, ժամանակակից անեսթեզիայի մեթոդների անվնասության, հետվիրահատական վիճակների առանձնահատկությունների և վերականգնողական խնդիրների, աշխատանքի և սովորական կյանքի ռիթմի վերադառնալու հնարավորությունների ու առավելությունների մասին։ Իրականցվում է նաև սանիտարական ինֆորմացում։

Սեդատիվ-մոբիլիզացնող փուլը սկսում է վերակենդանացման բլոկում և շարունակվում է վիրաբուժական բաժանմունքում։ Վ.Ա. Սկումինը առաջարկում է անցկացնել, հենց իր կողմից մշակված հոգեբանական մարզման մեթոդը, որը հաշվի է առնում սրտի փականային ապարատի պրոթեզով պացիենտների հոգեկան և մարմնական առանձնահատկությունները։ Վ.Ա. Սկումինի առաջարկած հոգեթրեյնինգը իր մեջ ներառում է հինգ վարժություն՝

1. «Ռելաքսացիա» - ներքևի և վերին վերջույթների, մարմնի, վզի, գլխի մկանների գիտակցաբար հաջորդական թուլացում։
2. «Տաքացում» - ջերմության զգացողության հաջորդական առաջացում ներքևի և վերին վերջույթների, մարմնի, վզի, գլխի շրջանում։
3. «Սավառնում, անկշռություն» - կիրառվում են աուտոսուգգեստիվ բանաձևեր, որոնք բերում են մարմնի քաշի կորստի, սավառնելու, անկշռության, մարմնիա «հալվելու», նրա «անէացման» զգացողությունների առաջացմանը։
4. «Նպատակային ինքնաներշնչում» - կազմվում է ինդիվիդուալ, կախված դրված բուժական և հոգեբանա-մանկավարժական խնդիրներից։
5. «Ակտիվացում» - աուտոգեն ընկղնման վիճակից դուրս բերումը կատարվում է բանաձևերի միջոցով, որոնք ուղղված են ակտիվ արթունության վիճակի հետզհետե անցման։ Ընդգծվում է, որ օրգանիզմը, մարզման ընթացքում «լիցքավորվում է» էներգիայով, ուժերով, որոնք կնպաստեն առողջության ավելի արագ վերականգնմանն ու ընդհանուր ինքնազգացողության լավացմանը։ «Ակտիվացում» վարժությունը բացառվում է այն դեպքերում, երբ պացիենտը մարզումն իրականացնում է անմիջապես քնից առաջ։

Ակտիվ հոգեսոցիալական ռեադապտացիայի փուլը սկսում է սրտային վիրաբուժության կլինիկայում և շարունակվում է առողջարանում։ Խնդիրների լուծման համար կիրառվում են հոգեթերապիայի տարբեր մեթոդներ։ Ռեադապտացիային նպաստում են խմբային թերապիաները։ դրանց թեմատիկան պետք է լինի պացիենտների համար ակտուալ՝ «Սրտի փականի պրոթեզավորումից հետո առողջ կենսակերպ», «Առողջանալու հոգեբանական մեխանիզմները», «Ֆիզիկական ակտիվությունն ու սիրտը», «Սրտի փականի պրոթեզով անձնաց ռացիոնալ սնվելու հիմունքները», «Աշխատանքային ակտիվությունը – ակտիվ երկարակեցության գրավական»։ Զրույցների ընթացքում, բացի հոգեթերապևտներից մասնակցում են նաև այլ բժիշկներ՝ վիրաբույժներ, թերապևտներ, դիետոլոգներ, ֆիզիոթերապևտներ, բուժական ֆիզկուլտուրայի մասնագետներ։ Առանձին թեմաներով քննարկման են հրավիրվում լավ վերականգնողական արդյունքներով վիրահատվածներ, որոնք հիվանդների համար հանդիսանում են հաջող վերականգնողական բուժման ակնառու օրինակներ։ Կիրառվում է աշխատանքային թերապիա, պացիենտների ներառում են մշակույթային-մասսայական միջոցառումներում, որոնք միջնորդված են հոգեթերապիայով։

Աջակցող-ճշգրտող փուլը սկսում է առողջարանից դուրս գրվելուց 5-10 օր անց՝ ամբուլատոր դիտարկման գործընթացի, կրկին ստացիոնար հոսպիտալիզացվելու և նամակագրության միջոցով։ Այս փուլում կարևոր է համարվում տագնապի կանխարգելումը, որը կապված է բժշկական անձնակազմի բացակայության, նշանակված ռեժիմի և բժշկական-մարզողական միջոցառումների ճշգրիտ կատարման անհրաժեշտության հետ։

Բացի հոգեթերապիայից, կիրառվում է նաև ֆարմակոթերապիա, բայց զգուշորեն, քանի որ որոշ հոգեֆարմակոլոգիական միջոցներ ունեն կորդիոտոքսիկ ազդեցություն։ Ոչ կտրուկ արտահայտված խանգարումների ժամանակ, ինչպես նաև որպես աջակցող թերապիա՝ ֆարմոկոլոգիական միջոցների հանելուց հետո, կիրառում են Սկումինի միկստուրան, որը բաղկացած է կուժկոտրուկի կամ շողավարդի թուրմից, ալոճենու կամ սզնու լուծամզուկից, կատվախոտի, առյուծագի, էվկալիպտի, դաղձի թուրմից, մասուրի պտուղների օշարակից։

ԲՈՒԺՈՒՄԸ ԸՆԴՀԱՆՈՒՐ ՍԿԶԲՈՒՆՔՆԵՐՈՎ

Հիվանդների հոսպիտալիզացիան հոգեբուժական ստացիոնար նպատակահարմար չէ։ Հոգեբույժը, բուժման ընթացքում հանդիսանում է խորհրդատու։

Շարունակելով բազային սրտաբանական թերապիան, նշանակում են քնաբերներ, տրանկվիլիզատորներ և հակադեպրեսանտներ։ Տրվում են կենդանական և բուսական ադապտոգեններ։

Արժե ուշադրություն դարձնել դեղորայքի խաչաձև էֆեկտի վրա, օրինակ՝ բետա-ադրենոբլոկատորները կարող են ազդել որպես անկսիոլիտիկներ և ընդհակառակը, սիբազոնը՝ կարող էհիպոտենզիա առաջացնել։ Այդ պատճառով էլ կարևոր է ճշգրտել չափաբաժինը և հետևել սիրտ-անոթային գործունեությանը։