ПОСЛЕРОДОВАЯ (ПОСТНАТАЛЬНАЯ) ДЕПРЕССИЯ

Послеродовая (постнатальная) депрессия (также называемая перинатальной депрессией) — форма депрессивного расстройства, развивающаяся во время беременности и в первое время после родов. Является наиболее распространённым осложнением, связанным с родами. Симптомы могут включать в себя эмоциональные и поведенческие изменения (отчаяние, грусть, снижение либидо, приступы плача, тревогу, раздражительность, чувство изоляции, мысли о причинении вреда себе или самоубийстве, мысли о причинении вреда младенцу), а также иные симптомы (тошноту, изменения в режиме сна и питания).

Эпидемиология

Приблизительно каждая четвёртая женщина в мире страдает этим расстройством. Распространённость постнатальной депрессии выше в странах с низким и средним уровнем дохода. А также выше у женщин, переживших насилие со стороны сексуального партнёра, и у тех матерей, у которых ранее в анамнезе были психические расстройства. По оценкам на 2024 год, послеродовая депрессия затрагивает почти пятую часть беременностей в мире. Вероятность возникновения депрессивных эпизодов после рождения ребёнка может быть в два раза выше, чем в другие периоды жизни женщины.

Недиагностированность послеродовой депрессии оценивается как очень высокая: более 50% женщин с этим расстройством, по оценкам исследователей, не получают диагноза. Расстройство возникает не только у матерей, но и у отцов: 8-26% отцов сообщают о депрессивных симптомах и 2-18% о симптомах тревоги — в первый год отцовства; 22% сообщают о симптомах тревоги и депрессии одновременно в первый год после родов, и 13% продолжают испытывают эти коморбидные симптомы и во второй год после родов. Предположительно, материнская послеродовая депрессия может быть фактором риска отцовской послеродовой депрессии, однако на 2024 год мало что известно о «двойной родительской депрессии» («dual parental depression»), когда оба родителя одновременно страдают от постнатальной депрессии.

У тех же матерей, у кого расстройство диагностировано, значительно распространена недолеченность, которую связывают как с постыдностью депрессии, в представлении многих женщин, проходящей в тот период, который «должен» быть радостным, так и со стигмой по отношению к психиатрической помощи. А те, кто обратился за помощью, часто не решаются принимать психотропные препараты во время кормления грудью, несмотря на значительные доказательства относительной безопасности этих препаратов.

Почему возникает послеродовая депрессия

Данный вид патологии описан в дошедших до нас трудах врачевателей древности. Но в качестве отдельного заболевания признался недавно. Статистические сведения сообщают о наличии депрессивных расстройств в 10-15% от общего числа рожениц. Речь идёт о явных и тяжёлых ситуациях. Скрытые и невыявленные проблемы возникают чаще. Согласно научным теоретическим предположениям психическими сбоями страдает до 50% родивших мам.

На эмоциональный фон пациенток влияет несколько значимых факторов. Роды у большинства женщин вызывают ответную стрессовую реакцию. Меняется быт и уклад семейной жизни. Дополнительно в организме изменяется гормональный фон.

Основные причины послеродовой депрессии:

Наследственность. Генетически заложенные особенности развития и функционирования нервной системы вынуждают по-разному психику реагировать и адаптироваться к нагрузкам. У ряда рожениц порог устойчивости низкий. У них чаще развиваются апатии, меланхолия и депрессивный компонент.
Гормональные нарушения. После родов резко сокращается выработка прогестерона, на этом фоне увеличивается синтез пролактина. Имеют место и сдвиги содержания гормонов щитовидной железы. Эти колебания отражаются на центральной нервной системе, вызывая эмоциональные перепады, подавленность, низкую работоспособности, состояние усталости.
Синдром социальной неуверенности. Свойственен женщинам, родившим первенца. Адаптация к новой роли матери ведет у них к завышенным требованиям по отношению собственной личности. У них выявляется страх несоответствия ожиданий близких. Безосновательно считая себя плохими матерями, они доводят себя до психического угнетения.
Изменение бытовых условий. Постоянное внимание, требуемое малышу, неопытность и неумение правильного распределения сил и времени приводят к истощению психофизических сил. Уход, кормление младенца, ночное недосыпание и другие трудности накапливаются в синдром хронической усталости. Он может спровоцировать послеродовую депрессию.
Внутрисемейный конфликт. Не всегда находящийся рядом мужчина понимает трудности своей половины. Пониженная половая активность, невозможность привычно приготовить еду, постирать, сделать уборку вызывает у непонимающих мужей раздражение. Вместо того чтобы помочь они высказывают претензии. Накопившаяся усталость и конфликт быстро истощает женскую нервную систему и ведет к болезненным проявлениям.

Чаще всего в развитии патологии имеют место сочетание нескольких причинных факторов. Ведущее значение определяется конституциональной предрасположенностью, слабостью нервной системы. Немаловажное значение определяет и сбой выработки нейромедиаторов под влиянием стрессорных реакций. Недостаточность или избыток серотонина, дофамина играет значимую роль в формировании болезненного эмоционального отклика.

Особо тяжёлые ситуации возникают при дополнительной стрессовой нагрузке:

Рождении второго ребенка при наличии проблем еще с первым.
Уходе мужа из семьи.
Совместном проживании с другими родственниками.

Факторы риска

Перинатальная депрессия имеет более сильную связь с факторами риска депрессии в общей популяции, чем с факторами, связанными с беременностью. На формирование расстройства влияет множество факторов: психические расстройства в анамнезе, социальные факторы (низкий уровень образования матери, низкий экономический статус семьи, домашнее насилие в семье), поведенческие (курение или употребление алкоголя во время беременности), а также многоплодная беременность. Значительным фактором риска являются психические расстройства в семейном анамнезе: риск развития послеродовой депрессии выше почти в 2 раза (1,79) у матерей с психическими расстройствами в семейном анамнезе по сравнению с матерями без таких расстройств в семейном анамнезе. Аффективные расстройства, связанные с менструацией (предменструальное дисфорическое расстройство и предменструальный синдром), также повышают риск возникновения постнатальной депрессии. Также значимым фактором выступает восприятие матерями того чувства, что они получают недостаточную социальную поддержку (от членов семьи, друзей, и других членов общества, включая медицинских работников).

Обсуждается также гипотеза о том, что перинатальная депрессия вызвана более сложным сочетанием факторов: комбинацией множества генетических и средовых факторов (вместе с этим не найдено различий в геноме женщин с послеродовой депрессией, и женщин, у которых развилась депрессия не в послеродовой период). По данным на 2023 год не выявлено связи между аутоиммунными заболеваниями, связанными с щитовидной железой, и дисфункцией работы щитовидной железы во время беременности — с перинатальной депрессией (ПНД), однако исследователи не исключают того, что у некоторых подгрупп женщин с этими заболеваниями может быть повышенный риск развития ПНД.

Однако степень доказанности различных обсуждаемых факторов риска остаётся во многих случаях низкой или очень низкой, и ни одну ассоциацию между исследуемыми факторами риска и постнатальной депрессией нельзя назвать убедительной. Наиболее надёжно доказанными являются следующие факторы риска: предменструальный синдром, пережитое насилие, и нежелательная беременность. В случае пережитого насилия речь идёт не только о насилии, инициированным сексуальным партнёром, и даже не только о любом домашнем насилии пережитом матерью в семье, но о насилии различных типов: физическом, сексуальном и психологическом насилии над детьми и взрослыми, которое есть в жизненном опыте матери.

Диагностика

По МКБ-10։ симптоматика послеродовой депрессии соответствует диагностическим указаниям клинической депрессии. Основной отличительный критерий — развитие депрессии в послеродовом периоде. Согласно диагностическим критериям МКБ-10, диагноз постнатальной депрессии устанавливается, если депрессивный синдром, соответствующий критериям депрессивного расстройства, развился в течение 6 недель после родов.

По МКБ-11։ отличие от предыдущей редакции состоит в том, что теперь учитывается не только послеродовой период, но и весь период беременности тоже (послеродовой срок в 6 недель при этом сохраняется в новой редакции). Также разделяется состояние с лёгкими и преходящими симптомами (т. н. послеродовая грусть) и состояние, соответствующее диагностическим критериям депрессивного эпизода (перинатальная депрессия). Также разделяется перинатальная депрессия и послеродовой психоз, в последнем помимо аффективных симптомов (депрессивных или маниакальных) должны быть бред, галлюцинации или другие психотические симптомы.

По DSM-IV-TR։ в отличие от диагностических критериев МКБ-10, DSM ограничивает послеродовой период, в течение которого определяется диагноз постнатальной депрессии, одним месяцем.

По DSM-V-TR։ диагноз ставится, если аффективная симптоматика проявилась во время беременности или в течение 4 недель после родов. Аналогично с МКБ-11, в этой классификации послеродовая хандра не считается психическим расстройством, она считается временным состоянием без необходимости лечения.

Симптомы послеродовой депрессии

Любому варианту ПД свойственен ряд общих жалоб.

Женщины сообщают о:

Постоянной психической подавленности.
Пониженном настроении.
Эмоциональной лабильности.
Раздражительности и приступах агрессии.
Плаксивости.
Отсутствии желания что-либо делать.
Бессоннице и дневной вялости, сонливости.
Отсутствии аппетита, или наоборот, неукротимом голоде.
Переживаниях по поводу собственной никчемности.
Самообвинении и в неспособности быть хорошей матерью.
Недостаточном с её точки зрения уделённом внимании к ребёнку.

Родственники дополнительно сообщают о том, что больная стала рассеянной, не может принимать самостоятельных решений, замыкается в себе, постоянно конфликтует по любому поводу.

К скрытым признакам послеродовой депрессии относятся суицидальные мысли. Об их наличии часто становится известно только при попытке реализации самоубийства. Иногда матери готовятся нанести вред не только себе, но и ребёнку.

Психотерапевты выделяют несколько клинических вариантов ПД:

Невротический. Он характеризуется высоким уровнем тревожности. Больные всё время находятся в ожидании беды: болезни, смерти. К приступам страхов нередко присоединяются панические атаки, ипохондрия, вегетативные нарушения: одышка, потливость, тахикардия, дрожь в теле, повышения температуры тела.
Меланхолический с бредом. На первом месте этого вида депрессивного расстройства выступает психофизическая заторможенность, сопровождающаяся чувством личной вины. В рассуждениях пациенток доминирует самообвинение и самоуничижение. К сверхценным идеям присоединяется суицидальная склонность. Без оказания помощи может развиться послеродовый психоз.
Затяжной. Маскированная форма является наиболее распространённой. Пациентки сообщают врачу об усталости, жалуются на хандру, трудное перенесение ночных кормлений ребенка. Симптоматика развивается медленно. Тревога за состояние возникает лишь при полном изнеможении. В этом случае женщины сами ищут возможность обращения к специалисту. Критика при этой форме ПД полностью сохранена.

Лечение и профилактика

Вмешательства (психосоциальные, гормональные, фармакологические), направленные на профилактику постнатальной депрессии, эффективно снижают уровень депрессивных симптомов и уменьшают риск развития депрессивных эпизодов. Однако степень эффективности различных вмешательств оценивается критически: упражнения/физическая активность и психологические вмешательства оказывают небольшое или среднее влияние на снижение симптомов, а диетические добавки и фармакологические вмешательства оцениваются как меры, имеющие недостаточно доказательств о их эффективности для профилактики перинатальной депрессии.

Лечение послеродовой депрессии включает в себя как психосоциальные (равное консультирование и совместное воспитание ребёнка) и психологические вмешательства (среди которых НЛП, когнитивно-поведенческая терапия и интерперсональная психотерапия оцениваются как одни из самых эффективных лечебных вмешательств), так и фармакотерапию и изменения в образе жизни (физические упражнения и диета).

Психологические вмешательства (ПВ), вне зависимости от направления терапии, эффективны, однако остаётся проблемным качество исследований: между исследованиями наблюдается высокий уровень гетерогенности, низкое качество многих исследований, и публикационная предвзятость. Длительность влияния эффекта ПВ — 6-12 месяцев. Предполагается положительное влияние на тревогу, функциональные нарушения, а также на родительский стресс, социальную поддержку, и супружеский стресс.

Вмешательства, связанные с образом жизни, стоит оценивать как дополнительные, не исключающие психотерапию и лекарства. Оптимальная физическая нагрузка, по оценкам исследователей, это более 150 минут в день аэробных упражнений умеренной интенсивности. Эффект от таких физических упражнений был выявлен как небольшой или умеренный для симптомов депрессии средней и тяжёлой степени, и небольшой для симптомов депрессии лёгкой и умеренной степени. Необходимость здорового питания безусловно важна в момент лечения, но пока отсутствуют высококачественные исследования, строго указывающие на эффективность тех или иных диет и добавок.

Основным направлением в фармакологическом лечении является назначение антидепрессантов. Но если имеется недостаточный ответ на монотерапию антидепрессантами, тогда дополнительно назначаются лекарства из других классов препаратов. Наконец, в случае очень тяжёлой постнатальной депрессии, или в случае, когда различные виды психотерапии и лекарств не привели к ремиссии, используются такие меры как неинвазивная нейростимуляция и электросудорожная терапия.

Влияние на детей

В перинатальной депрессии важно различать пренатальную депрессию и постнатальную депрессию в их влиянии на ребёнка. В то время как пренатальная депрессия имеет сильную значимую статистическую связь с задержкой когнитивного, языкового и моторного развития у младенцев и детей ясельного возраста, для постнатальной депрессии такая связь была показана как статистически незначимая.

Выявлена связь между перинатальной депрессией (ПНД) и кардиометаболическим риском у детей, показанная как в пренатальном, так и в постнатальном периоде. Изучается связь между ПНД и структурными и функциональными изменениями в детском мозге, в частности поднимается вопрос половых различий в этих изменениях. Исследователи также связывают ПНД со значительным (47%) риском развития деструктивных расстройств личности (вызывающего оппозиционного расстройства и диссоциального поведенческого расстройства) у детей и подростков.