ՀԵՏԾՆՆԴԱԲԵՐԱԿԱՆ (ՊՈՍՏՆԱՏԱԼ) ԴԵՊՐԵՍԻԱ

Հետծննդաբերական (պոստնատալ) դեպրեսիա (անվանվում է նաև պերինատալ դեպրեսիա) – դեպրեսիվ խանգարման ձև է, որը զարգանում է հղիության ժամանակ և ծննդաբերությունից հետո առաջին շրջանում։ Հանդիսանում է ծննդաբերության հետ կապված ամենատարածված բարդությունը։ Ախտանիշները, կարող են իրենց մեջ ներառել հուզական և վարքային փոփոխություններ (հուսահատություն, տխրություն, լիբիդոյի ցածրացում, լացի նոպաներ, տագնապ, դյուրագրգռություն, մեկուսացածության զգացողություն, ինքն իրեն վնաս պատճառելու կամ ինքնասպանության մասին մտքեր, նորածնին վնաս պատճառելու մտքեր), ինչպես նաև այլ ախտանիշներ (սրտխառնոց, քնի և սննդային ռեժիմի մեջ փոփոխություններ…)։

Էպիդեմիոլոգիա

Մոտավորապես, յուրաքանչյուր չորորդ կին աշխարհում տառապում է այս խանգարումով։ Հետծննդաբերական դեպրեսիան ավելի տարածված է ցածր և միջին եկամուտների մակարդակով երկրներում։ Այն բարձր է նաև, սեռական զուգընկերոջ կողմից բռնություն վերապրած կանանց մոտ, այն մայրերի մոտ, ում մոտ նախկինում, անամնեզում կա հոգեկան խանգարում։ 2024 թվականի գնահատականներով, հետծննդաբերական դեպրեսիան առնչվում է աշխարհի հղիությունների մոտ հինգերորդ մասի հետ։ Երեխայի ծնունդից հետո, դեպրեսիվ էպիզոդների առաջացման հավանականությունը կարող է երկու անգամ ավելի լինել քան կնոջ կյանքի ուրիշ շրջաններում։

Հետծննդաբերական դեպրեսիայի ախտորոշված չլինելը գնահատվում է շատ բարձր՝ ավելի քան 50% կանայք, այս խանգարումով, ըստ հետազոտողների գնահատականների, ախտորոշում չեն ստանում։ Խանգարումը առաջանում է ոչ միայն մայրերի, այլև հայրերի մոտ՝ հայրերի 8-26%-ը հայտնում են դեպրեսիվ ախտանիշների մասին և 2-18%-ի դեպքում, հայրության առաջին տարում, տագնապային ախտանիշների մասին։ Վերջիններիս 22%-ը հայտնում են տագնապային ախտանիշների և դեպրեսիայի մասին՝ միաժամանակ, ծննդաբերությունից հետո առաջին տարվա ընթացքում և 13%-ը շարունակում են զգալ այդ կոմորբիդ ախտանիշները, ծննդաբերությունից հետո երկրորդ տարվա ընթացքում։ Ենթադրվում է, որ մայրական հետծննդաբերական դեպրեսիան կարող է լինել հայրական հետծննդաբերական դեպրեսիայի ռիսկի գործոն, սակայն 2024 թվականի դրությամբ, շատ քիչ բան է հայտնի «երկակի ծնողական դեպրեսիայի» («dual parental depression») մասին, երբ երկու ծնողներն էլ միաժամանակ տառապում են հետծննդաբերական դեպրեսիայով։

Այն մայրերի մոտ, ում մոտ ախտորոշվում է խանգարումը, նշանակալի տարածված է թերբուժվածությունը, որը կապում են ինչպես, շատ կանանց պատկերացումներում դեպրեսիայի ամոթալիության հետ, որը լինում է այն փուլում, որը «պետք է» լինի ուրախալի, այնպես էլ հոգեկան առողջության օգնության նկատմամբ եղած խարանի հետ։ Իսկ նրանք, ովքեր դիմել են օգնության, հաճախ չեն կարողանում ընդունել կոնկրետ հոգեմետ դեղորայք, կրծքով կերակրման հետ մետեղ, չնայած այդ դեղորայքի համեմատաբար անվտանգության մասին եղած նշանակալի ապացույցների։

Ինչու՞ է առաջանում հետծննդաբերական դեպրեսիան

Պաթոլոգիայի այս ձևը նկարագրված է դեռևս հին բժշկողների մեզ հասած աշխատություններում։ Սակայն որպես առանձին հիվանդություն այն ընդունվել է ոչ վաղ անցյալում։ Վիճակագրական տեղեկությունները հայտնում են ծննդկանների ընդհանուր թվի 10-15%-ի մոտ առկա դեպրեսիվ խանգարումների առկայության մասին։ Խոսքը գնում է ակնհայտ և ծանր վիճակների մասին։ Թաքնված և չարտահայտվող պրոբլեմներն առաջանում են ավելի հաճախ։ Համաձայն գիտական տեսական ենթադրությունների, հոգեկան խախտումներով տառապում են ծննդաբերած մայրերի 50%-ը։

Ծննդկանների հուզական ֆոնի վրա ազդում են մի քանի նշանակալի գործոններ։ Կանանց մեծամասնության մոտ ծննդաբերությունը առաջացնում է պատասխան սթրեսային հակազդում։ Փոխվում է կենցաղը ու ընտանեկան կյանքի կարգը։ Դրան էլ գումարած, օրգանիզմում փոփոխվում է հորմոնալ ֆոնը։

Հետծննդաբերական դեպրեսիայի հիմնական պատճառներն են՝

Ժառանգականությունը։ Նյարդային համակարգի զարգացման և գործունեության գենետիկորեն ներդրված առանձնահատկությունները ստիպում են հոգեկանին տարբեր կերպով հակազդել և ադապտացվել ծանրաբեռնվածություններին։ Շատ ծննդկանների կայունության շեմը ցածր է։ Նրանց մոտ հաճախ են զարգանում ապատիաներ, մելանխոլիա և դեպրեսիվ բաղկացուցիչ։
Հորմոնալ խանգարումներ։ Ծննդաբերությունից հետո, կտրուկ կրճատվում է պրոգեստերոնի արտադրությունը, այդ ֆոնի վրա մեծանում է պրոլակտինի սինթեզը։ Այստեղ կարևոր են նաև վահանաձև գեղձի հորմոնների պարունակության շարժերը։ Այդ տատանումները արտացոլվում էն կենտրոնական նյարդային համակարգի վրա, առաջացնելով հուզական տատանումներ, ճնշվածություն, ցածր աշխատունակություն, հոգնածության վիճակ։
Սոցիալական անվստահության համախտանիշ։ Բնորոշ է առաջնեկ ծննդաբերած կանանց։ Նոր, մոր դերի նկատմամբ ադապտացիան, բերում է նրանց մոտ, սեփական անձի նկատմամբ բարձրացված պահանջների։ Նրանց մոտ առաջանում է, մտերիմների սպասումներին չհամապատասխանելու վախ։ Անգիտակցաբար իրենք իրենց համարելով վատ մայրեր, նրանք իրենք իրենց հասցնում են հոգեկան ճնշվածության։
Կենցաղային պայմանների փոփոխություններ։ Մշտական ուշադրությունը, որը պահանջում է նորածինը, անփորձությունը և ուժերը և ժամանակը ճիշտ բաշխել կարողանալու չիմացությունը, բերում են հոգեֆիզիկական ուժերի հյուծման։ նորածինի կերակրումն ու խնամքը, դրա հետ կապված գիշերային վատ քունը և այլ դժվարությունները կուտակվում են, դառնալով խրոնիկական հոգնածության համախտանիշ։ Այն կարող է հետծննդաբերական դեպրեսիա գրգռել։
Ներընտանեկան կոնֆլիկտ։ Կողքին գտնվող տղամարդը ոչ միշտ է հասկանում իր կողակցի բարդությունները։ Ցածրացված սեռական ակտիվությունը, սովորականի պես կերակուր պատրաստելու, լվացք անելու, տունը հավաք պահելու անհնարինությունը, չհասկացող ամուսինների մոտ առաջացնում է դժգոհություններ և դյուրագրգռություն։ Փոխանակ օգնեն, նրանք բողոքներ են արտահայտում։ կուտակվող հոգնածությունն ու կոնֆլիկտը արագ հյուծում է կանացի նյարդային համակարգը ու բերում հիվանդագին արտահայտումների։

Հաճախ պատոլոգիայի զարգացման գործընթացում իրենց դերն են ունենում միանգամից մի քանի գործոնների համակցությունը։ Գլխավոր նշանակությունը որոշվում է կոնստիտուցիոնալ նախատրամադրվածությամբ, նյարդային համակարգի թուլացածությամբ։ Ոչ փոքր կարևորություն է ունենում նաև սթրեսորային հակազդումների ազդեցության տակ, նեյրոմեդիատորների արտադրման խաթարումը։ Սերոտոնին, դոֆամինի անբավարարությունը կամ ավելցուկը նույնպես նշանակալի դեր ունի ցավագին հուզական հակազդման ձևավորման գործընթացում։

Հատուկ ծանր իրավիճակներ են առաջանում լրացուցիչ սթրեսային ծանրաբեռնվածության ժամանակ՝

Երկրորդ երեխայի ծնունդ, դեռևս առաջին երեխայի ժամանակ ունեցած պրոբլեմների առկայության դեպքում։
Տղամարդու հեռացում ընտանիքից։
Ուրիշ հարազատների հետ համատեղ կեցություն։

Ռիսկի գործոններ

Հետծննդաբերական դեպրեսիան ավելի ամուր կապեր ունի ընդհանուր պոպուլյացիայում դեպրեսիայի ռիսկի գործոնների հետ, քան հղիության։ Խանգարման ձևավորման վրա ազդում են բազմաթիվ գործոններ՝ հոգեկան խանգարումները անամնեզում, սոցիալական գործոններ (մոր ցածր կրթվածության աստիճանը, ընտանիքի ցածր տնտեսական ստատուսը, ընտանեկան բռնությունները…), վարքային գործոնները (հղիության ժամանակ ծխելը կամ ալկոհոլի օգտագործումը), ինչպես նաև բազմապտուղ հղիությունը։ Ռիսկի նշանակալի գործոն է հանդիսանում ընտանեկան անամնեզում հոգեկան խանգարումների առկայությունը՝ հետծննդաբերական դեպրեսիայի զարգացման ռիսկը մեծանում է մոտ 2 (1,79) անգամ այն մայրերի մոտ, որոնց ընտանեկան անամնեզում կան հոգեկան խանգարումներ, համեմատած առանց այդ խանգարումների ընտանեկան անամնեզ ունեցողների հետ։ Դաշտանի հետ կապված աֆեկտիվ խանգարումները (նախադաշտանային դիսֆորիկ խանգարում և նախադաշտանային համախտանիշ), նույնպես մեծացնում են հետծննդաբերական դեպրեսիայի առաջացման ռիսկը։ Նշանակալի գործոն է հանդիսանում նաև, մայրերի կողմից այն զգացմունքի ընկալումը, որ իրենք անբավարար սոցիալական աջակցություն են ստանում (ընտանիքի անդամներից, ընկերներից, և հասարակության այլ անդամներից, ներառած բուժ աշխատողներին)։

Քննարկվում է նաև այն բանի մասին հիպոթեզը, որ հետծննդաբերական դեպրեսիան առաջանում է գործոնների ավելի բարդ համակցությունից՝ բազմաթիվ գենետիկական և միջավայրային գործոնների համակցությունից (դրանց հետ մեկտեղ, գենոմային տարբերություն չի գտնվել՝ հետծննդյան դեպրեսիա ունեցող կնոջ և կնոջ, ում մոտ հետծննդյան դեպրեսիա չի զարգացել)։ 2023 թվականի տվյալներով, չի հայտնաբերվել և որևէ կապ, հետծննդաբերական դեպրեսիայի և վահանաձև գեղձի և հղիության շրջանում վահանաձև գեղձի աշխատանքի դիսֆունկցիայի հետ կապված աուտոիմուն հիվանդությունների հետ, սակայն հետազոտողները չեն բացառում, որ այս հիվանդություններով կանանց որոշ ենթախմբեր կարող են ունենալ հետծննդաբերական դեպրեսիայի զարգացման բարձրացված ռիսկ։

Սակայն ամենատարբեր քննարկվող ռիսկի գործոնների ապացուցելիության աստիճանը մնում է շատ դեպքերում ցածր, կամ շատ ցածր, և ոչ մի ասոցիացիա՝ հետազոտվող ռիսկի գործոնի և հետծննդաբերական դեպրեսիայի մեջ չի կարելի անվանել համոզիչ։ համեմատաբար ավելի հուսալի ապացուցված են համարվում ռիսկի հետևյալ գործոնները՝ նախադաշտանային համախտանիշը, վերապրված բռնությունը և անցանկալի հղիությունը։ Վերապրված բռնության դեպքում խոսքը գնում է ոչ միայն իր սեռական զուգընկերոջ կողմից վերապրված բռնության մասին և նույնիսկ ոչ միայն մոր կողմից, ընտանիքում վերապրված ցանկացած ընտանեկան բռնության մասին, այլև ամենատարբեր տիպի բռնությունների՝ երեխաների և մեծահասակների վրա երբևէ կիրառվող ֆիզիկական, սեռական և հոգեբանական բռնությունների, որը կա մոր կյանքի փորձում։

Ախտորոշում

Ըստ МКБ-10 - հետծննդաբերական դեպրեսիայի ախտանիշների համակցությունը համապատասխանում է կլինիկական դեպրեսիայի ախտորոշիչ ցուցումներին։ Հիմնական տարբերիչ չափանիշը՝ հետծննդաբերական շջանում դեպրեսիայի զարգացումն է։ Համաձայն МКБ-10 ախտորոշիչ չափանիշների, հետծննդաբերական դեպրեսիայի ախտորոշումը դրվում է եթե դեպրեսիվ համախտանիշը, որը համապատասխանում է դեպրեսիվ խանգարումների չափանիշներին, զարգացել է ծննդաբերությունից հետո 6 շաբաթվա ընթացքում։

Ըստ МКБ-11 - նախորդ խմբագրությունից տարբերվում է նրանով, որ հիմա արդեն հաշվի է առնվում ոչ միայն հետծննդաբերական շրջանը, այլ նաև հղիության ողջ շրջանը (հետծննդաբերական 6 ամիսը այս դեպքում, նոր խմբագրությունում պահպանվում է)։ Վիճակը բաժանվում է նաև թեթև և անցնող ախտանիշներով (այսպես կոչված հետծննդաբերական թախիծ) և վիճակ, որը համապատասխանում է դեպրեսիվ էպիզոդի ախտորոշիչ չափանիշներին (պերինատալ դեպրեսիա)։ Նաև տարբերակվում է հետծննդաբերական դեպրեսիան և հետծննդաբերական փսիխոզը, վերջինում, բացի աֆեկտիվ ախտանիշների (դեպրեսիվ և մանյակալ), պետք է լինի զառանցանք, հալյուցիանցիաներ կամ այլ պսիխոտիկ ախտանիշներ։

Ըստ DSM-IV-TR - ի տարբերություն МКБ-10-ի ախտորոշիչ չափանիշների, DSM-ը սահմանափակում է հետծննդաբերական շրջանը, որի ընթացքում որոշվում է հետծննդաբերական դեպրեսիայի ախտորոշումը՝ մեկ ամսով։

Ըստ DSM-V-TR – ախտորոշումը նշանակվում է, եթե աֆեկտիվ ախտանիշների համակցությունը արտահայտվել է հղիության ժամանակ կամ ծննդաբերությունից հետո 4 շաբաթվա ընթացքում։ МКБ-11-ի նման, այս դասակարգումում, հետծննդաբերական մելամաղձոտությունը չի համարվում հոգեկան խանգարում, այլ համարվում է ժամանակավոր վիճակ, առանց բուժման անհրաժեշտության։

Հետծննդաբերական դեպրեսիայի ախտանիշները

Հետծննդաբերական դեպրեսիայի ցանկացած տարբերակին բնորոշ է բողոքների ընդհանուր շարք։

Կանայք հայտնում են, հետևյալի մասին՝

Մշտական հոգեկան ճնշվածություն,
Ցածրացված տրամադրություն,
Հուզական լաբիլություն,
Դյուրագրգռություն և ագրեսիայի նոպաներ,
Լացկանություն,
Ինչ-որ բան անելու ցանկության բացակայություն,
Անքնություն և ցերեկային թուլություն, քնկոտություն,
Ախորժակի բացակայություն, կամ ընդհակառակը, անհագ սովի զգացում,
Սեփական անպիտանության առիթով ապրումներ,
Ինքնամեղադրանք և լավ մայր լինելու անընդունակություն,
Իրենց տեսակետից երեխային անբավարար հատկացրած ուշադրություն։

Հարազատները, լրացուցիչ հայտնում են այն մասին, որ այցելուն դարձել է ցրված, չի կարողանում ինքնուրույն որոշումներ ընունել, պարփակվում է ինքն իր մեջ, մշտապես, կամայական առիթով կոնֆլիկտ է նախաձեռնում։

Հետծննդաբերական դեպրեսիայի թաքնված նշանների դասին են պատկանում սուցիցդալ մտքերը։ Դրանց առկայության մասին հաճախ հայտնի է դառնում միայն ինքնասպանության իրացման փորձից հետո միայն։ Երբեմն մայրերը պատրաստվում են վնասել ոչ միայն իրենք իրենց, այլև իրենց երեխային։

Հոգեթերապևտները առանձնացնում են հետծննդաբերական դեպրեսիայի մի քանի կլինիկական տարբերակներ՝

Նեվրոտիկ։ Այն բնութագրվում է տագնապայնության բարձր մակարդակով։ Այցելուները միշտապես գտնվում են փորձանքի՝ հիվանդության, մահվան սպասման վիճակում։ Վախի նոպաներին հաճախ միանում են պանիկ ատակաները, իպոխոնդրիան, վեգետատիվ խանգարումները՝ շնչարգելությունը, քրտնարտադրությունը, տախիկարդիան, դաղը մարմնում, մարմնի բարձրացված ջերմաստիճանը։
Մելանխոլիկ զառանցանք։ Դեպրեսիվ խանգարման այս տիպի առաջին տեղում հանդես է գալիս հոգեֆիզիկական արգելակվածությունը, որը զուգակցվում է անձնական մեղքի զգացումով։ Այցելուի դատողությունների մեջւ գերիշխում է ինքն ամեղադրանքը և ինքնաստորացումը։ Գերարժեքավոր գաղափարներին միանում են սուիցիդալ հակումները։ Առանց օգնության ցուցաբերման կարող է զարգանալ հետծննդաբերական պսիխոզ։
Ձգձգվող։ Դիմակավորված ձևը հանդիսանում է ամենատարածվածը։ Այցելուները հայտնում են թերապևտին հոգնածության մասին, բողոքում են թախծից, երեխայի գիշերային կերակրման դժվարություններից։ Ախտանիները զարգանում են դանդաղ։ Վիճակի համար տագնապը առաջանում է միայն լիարժեք ուժասպառության դեպքում։ Այդ դեպքում արդեն կանայք իրենք են փնտրում մասնագետին դիմելու հնարավորություններ։ Հետծննդաբերական դեպրեսիայի այս ձևի ժամանակ, քննադատությունը լիարժեքորեն պահպանված է։

Բուժում և պրոֆիլակտիկա

Հետծննդաբերական դեպրեսիայի պրոֆիլակտիկային ուղղված միջամտությունները (հոգեսոցիալական, հորմոնալ, ֆարմակոլոգիական), արդյունավետ իջեցնում են դեպրեսիվ ախտանիշների մակարդակը և ցածրացնում դեպրեսիվ էպիզոդների զարգացման ռիսկը։ Սակայն ամենատարբեր միջամտությունների արդյունավետության աստիճանը գնահատվում է քննադատաբար՝ վարժությունները/ֆիզիկական ակտիվությունը և հոգեբանական միջամտությունները, ախտանիշների վերացման վրա ունենում են փոքր կամ միջին ազդեցություն, իսկ դիետիկ հավելումներն ու ֆարմակոլոգիկ միջամտությունը, գնահատվում են որպես միջոցներ, որոնք չունեն բավարար հիմնավորումներ հետծննդաբերական դեպրեսիայի պրոֆիլակտիկայի արդյունավետության գործընթացում։

Հետծննդաբերական դեպրեսիայի բուժումը իր մեջ է ներառում ինչպես հոգեսոցիալական (հավասար խորհրդատվություն և երեխայի համատեղ դաստիարակում) և հոգեբանական միջամտություններ (որոնց մեջ ՆԼԾ-ն, կոգնիտիվ-վարքային թերապիան և ինտերպերսոնալ հոգեթերապիան գնահատվում են որպես բավականին արդյունավետ բուժական միջամտություններ), այնպես էլ ֆարմակլոթերապիան և կենսակերպի փոխումը (ֆիզիկական վարժություններ և դիետա)։

Հոգաբանական միջամտությունները, անկախ թերապիայի ուղղվածությունից, արդյունավետ են, սակայն այստեղ նույնպես պրոբլեմատիկ է մնում հետազոտությունների որակը՝ հետազոտությունների ետևում դիտարկվում է հետերոգենության բարձր աստիճան, շատ հետազոտությունների ցածր որակ և հարապարակման կանխակալություն։ Հոգեբանական միջամտությունների արդյունավետության տևականությունը՝ 6-12 ամիս է։ Ենթադրվում է դրական ազդեցություն տագնապի, ֆունկցիոնալ խանգարումների ինչպես նաև ծնողական սթրեսի, սոցիալական աջակցման և ամուսնական սթրեսի վրա։

Միջամտությունները, որոնք կապված են կենսակերպի հետ, պետք ե գնահատել որպես լրացուցիչ, որոնք չեն բացառում հոգեթերապիան և դեղորայքը։ Օպտիմալ ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությունը, ըստ հետազոտողների, դա օրական 150 րոպեից ավելի չափավոր ինտենսիվության աէրոբ վարժություններն են։ Այդպիսի ֆիզիկական վարժություններից ստացված արդյունքը որակվում է որպես չափավոր, կամ ոչ մեծ, միջին կամ ծանր աստիճանի դեպրեսիայի ախտանիշների դեպքում։ Առողջ սնվելու անհրաժեշտությունը անկասկած կարևոր է բուժման ընթացքում, սակայն դեռևս բացակայում են բարձրորակ հետազոտություններ, որոնք խստորեն ի ցույց կդնեն այս կամ այն դիետաների կամ հավելումների արդյունավետությունը։

Ֆարմոկոլոգիական բուժման հիմնական ուղղություն է հանդիսանում հակադեպրեսանտների նշանակումը։ Սակայն եթե հակադեպրեսանտների մոնոէերապիայի բավարար փորձ չկա, ապա լրացուցիչ նշանակվում են նաև այլ դասի դեղորայքներ։ Վերջապես, շատ ծանր հետծննդաբերական դեպրեսիայի դեպքում, կամ այն դեպքում երբ հոգեթերապիայն և դեղամիջոցների ամենատարբեր ձևեր չեն բերել ռեմիսիայի, կիրառվում են այնպիսի միջոցներ, ինչպիսիք են նեյրոխթանումը և էլեկտրաջղաձգային թերապիան։

Ազդեցությունը երեխաների վրա

Հետծննդաբերական դեպրեսիայի ժամանակ կարևոր է տարբերակել պրենատալ դեպրեսիան և պոստնատալ դեպրեսիան և դրանց ազդեցությունը երեխայի վրա։ Այն ժամանակ, երբ պրենատալ դեպրեսիան ունի ունի ուժեղ նշանակալի ստատիստիկ կապ, մսուրային տարիքի երեխաների մոտ կոգնիտիվ, լեզվային և մոտորայի զարգացման հապաղման, պոստնատալ դեպրեսիայի ժամանակ այսպիսի կապը որոշվում է որպես աննշան։

Բացահայտվել է հետծննդաբերական դեպրեսիայի և երեխաների մոտ կարդիոմետաբոլիկ ռիսկի կապը, որը առկա է ինչպես պրենատալ այնպես էլ պոստնատալ փուլերում։ Հետազոտվում է կապը՝ հետծննդաբերական դեպրեսիայի և երեխաների գլխուղեղում տեղի ունեցող կառուցվածքային և ֆունկցիոնալ փոփոխությունների միջև, մասնավորապես, այդ փոփոխությունների մեջ բարձրացվում է սեռական տարբերակման հարցը։ Հետազոտողները, հետծննդաբերական դեպրեսիան կապում են նաև անձի դեստրուկտիվ խանգարումների զարգացման նշանակալի (47%) ռիսկի հետ (հանդուգն օպոզիցիոն խանգարման և դիսսոցիալ վարքայի խանգարման), երեխաների ու դեռահասների մոտ։